在这一年中,国家运输安全委员会(NTSB)宣布了今年7月7日(当地时间)对韩亚航空02214航班“黑匣子”的第一轮分析结果。故发生前7秒钟:飞机机舱内的飞行员有一位飞行员提醒他“提高速度”。故发生前4秒钟:失速摇床启动。速警告会发送给飞行员。故发生前1.5秒:冷藏室决定走动。时,速度远低于137节(F / W表示最低为110节),节气门开始增大。即,飞机的机尾在28号撞向左跑道的反坡,飞机的机尾折断,飞机失控,跑道从跑道上移开。有信息,该航班使用了第28条左航迹的视觉进近(GS滑行路径不起作用,但可以参考PAPI灯),选择襟翼30,相应的进近速度为137节无风切变。码器记录器显示油门太小,导致飞行速度缓慢降低。该过程结束时,速度降低了近20%。事故发生在国外,但就事故教训而言,没有国界,所有飞行员都应吸收。前,根据政府发布的一些相对清晰的信息,结合我们的现状,适当调整管理策略和改善安全措施,这是一种责任心。了公共安全。此期间,我荣幸地与许多飞行员就这一事件交换了意见。先,这次飞行中,如果李强国不是主要飞行员(PF),会发生什么?在旧金山机场上空飞行的飞行员表示,该机场是一个相对特殊的特殊机场,具有重要的起降功能,三面被水包围,两条跑道非常靠近,并且没有下坡坡度指导。果这次飞行的机长李正民飞走了,恐怕还没有结束。二,在这次飞行中,如果执行了程序要求的“标准呼叫”和“交叉控制”,飞行速度会降低到接近失速状态吗?如果飞行员督导李正民严格执行“交叉检查”,可以及时发现李强国的异常动作。据NTSB发布的信息,只有在撞车发生前7秒钟,在驾驶舱中才出现呼喊“提高速度”的提示。三,在这次飞行中,如果李正民机长能够履行“教职”的职责,飞机是否会因技术上不熟练的着陆而坠毁?飞行教练至少要完成两项任务:第一是确保飞行。行安全:第二是监视建立飞行“运行经验”的飞行员的飞行控制,并将技术差距控制在一定的标准范围内。然,在这方面,李正民机长并未在副驾驶李强国的进近和着陆过程中制定相应的“监视飞行”计划。四,在这次飞行中,如果冷藏库的管理可以更专业,那么飞机会落入两名“ 10,000小时”飞行员的手中吗?韩亚航空与其他亚洲航空公司相似。化氛围比较浓厚,飞行技术也很严格:如果在主座位上发生“技术大爆炸”,那么存储团队的其他成员通常不会发表相反的意见。次飞行事故的酝酿过程足以持续数十秒钟,但一开始,没有人收到有关油门尺寸,速度下降和“管理油门异常”的清晰而有力的信息。
量“。这种情况下,它们中的每一个都可以用作阻止Hana飞行事故OZ214的武器。多数飞行员也同意这种观点:与其说事故是由于技术培训和农场管理所致,不如说事故发生的原因在于管理不善。户关系是事故的引擎。
行员的工作主要在驾驶舱内,飞行模式也基于冷藏单元。“人为因素”项目大大提高了飞行安全性。是,飞行员精力有限:要成为民航领域的合格专业飞行员,就必须不断深化研究,不断应用CRM的理论和原理并开展工作。力将监管标准与存储单元的资源管理有机地结合在一起。
此,无论过去,现在还是将来,用于飞行安全的“ funk存储资源管理”都是一种有效的方法。际上,这意味着出于安全和高效的飞行原因,冷藏存储单元可以有效利用所有可用资源(信息,设备和人力资源等)来识别,响应,预防和纠正威胁。误,发现并消除飞机过程的意外状态。的核心内容是权威,参与,决策和尊重,这可以有效地提高制冷团队的沟通能力,弘扬团队合作精神,合理分配任务和正确的决策。“机长是确保飞行安全的最后通道。这是中国民用航空的主要共识。
空事故调查显示,大多数事故和事故在操作“多人制冷机组”时都会导致客户关系管理问题。些问题包括沟通不畅,团队决策不力,冷凝器价格领导能力不佳,对情况的了解减少或丧失,工作量分配不均以及运营资源管理不足。虑到其根本原因,两个方面尤其值得注意:首先,传统的飞行培训旨在培养飞行员的技术能力并发展客户关系管理能力,例如飞行控制。神状态,集体团队的决策能力和合作效率的提高。
足或丢失。二,随着航空技术的进步,飞机控制的自动化程度变得越来越重要,飞行过程的控制方法也从“操纵”转变为“操纵”。制决策控制“。点是在复杂系统的工作环境中由人类承担全部责任,这对冷藏单元的CRM能力提出了更高的要求。
特别注意飞行技术知识和机动技能发展的同时,控制冷藏库资源的管理尤为重要。大量的飞行实践中,用户总结了六种确保飞行安全的工具:标准程序,标准呼叫,交叉检查,飞行情况简介,检查说明和说明,并确认“。为了应对潜在的疲劳风险,有必要集中精力使用“标准呼叫”和“交叉检查”工具。照标准的飞机程序和飞行,通过语言或手势处理飞行员与飞行员监控之间有效交换飞行信息的相对标准的驾驶舱。要提供“标准呼叫”监视操作员向操作员提供自己重新读取的瞬时或潜在信息“标准呼叫”具有狭义和广泛的含义。s窄是每个模型的用户手册中指定的呼叫的更清晰的内容,因为飞行员之间的信息交换可以归为较宽的类别。
准呼叫是尊重客户关系管理和冷藏单位之间积极合作原则的重要元素。
声可以将飞机系统的工作,飞行状态的更改以及另一方的参与告知冷藏机组的两名成员。“呼叫”时未进行标准呼叫表示飞机系统或指示有缺陷,或者冷藏机组的另一名成员可能已经丢失工作能力。高负荷飞行阶段,冷凝器价格飞行错误或严重错误的可能性增加。藏储藏室必须严格执行“标准呼叫”,以建立良好的沟通,创造和谐的工作环境,将冷藏储藏室发生故障的风险降到最低,并有更多时间严格监控飞机。
家运输安全委员会报告的37起重大飞行事故中,冷藏人员发现了总共302个错误。中,有81%的飞机事故是由飞行员本人驾驶飞机时的错误决定引起的,导致飞机坠毁。长做出错误决定后,副驾驶不反对机长的错误,也没有做出“标准召唤”。长做出了错误的决定,其他冷藏人员不愿意挑战机长的错误。
盖后,当机长超过副驾驶员时发生机长事故。国国家运输安全委员会(National Transportation Safety Board)为所有驾驶员定义了八项具体要求,以防止错误。“将与在同一座舱内飞行的驾驶员明确交换意见”,也就是说,首先是“标准召唤”。“交叉验证”是一种标准的安全实践,可以改善对个人和团队的监视。人汇编了93起重大事故的起因及其比例的统计数据,其中“冷藏库小组成员中有26%的报告不足”。叉验证是一种用于定义集体错误的工具。所以起作用,是因为其他人比我们自己更容易检测到一些错误。叉检查是对人们注意力的一种渠道本质的最好补充。他人行为的交叉检查或飞行员监督是一种备受推崇的飞行方法,它使用冗余系统来防止人为错误。CRM指出,冷藏团队的成员可以一起工作,这可以确保冷藏单元不会由于人为错误而引起整体错误。问的实质是检查对象充分利用尽可能多的判断,并对检查对象进行确认检查(还包括其他检查对象的动作和检查)。收效果)以查找故障。及时赶上它,以确保飞机在安全范围内运行。
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